様式第11号（第17条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書

　　　年　　月　　日にあなたが行った要介護認定・要支援認定等の申請を、次の理由により却下します。
被保険者番号												
被保険者氏名		

却下理由