様式第13号（第19条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書

　　　年　　月　　日に行われた要介護認定・要支援認定を、介護保険審査会の審査判定に従い、取り消します。
被保険者番号												
被保険者氏名		

取消年月日		

取消理由
	
被保険者証を次のとおり提出してください。ただし、既に被保険者証を提出されている場合は不要です。
提出期限
提出場所