様式第14号（第20条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険サービス種類指定変更通知書

　　　年　　月　　日にあなたが行ったサービス種類指定変更申請について、介護認定審査会の判定に基づき次のとおり変更したので通知します。
被保険者番号												
被保険者氏名		

変更年月日	　　　　年　　月　　日	

サービスの種類の指定	変更前		
	変更後		

理由