様式第16号（第23条関係）
介護保険居宅介護サービス費等支給申請書
	居宅介護（介護予防）サービス費、特例居宅介護（介護予防）サービス費、地域密着型介護（介護予防）サービス費、特例地域密着型介護（介護予防）サービス費、居宅介護（介護予防）サービス計画費、特例居宅介護（介護予防）サービス計画費、施設介護サービス費又は特例施設介護サービス費の支給の申請用		

	　　年　　月分	

フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
															
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
支払金額合計	　　　　　　　　　　　　　円	
申請理由		
奥州市長　宛
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護サービス費等の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
注　該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書を添付すること。
口座振替依頼欄	銀行　
金庫　
組合　	本店　　
支店　　
出張所　	預金名義人	フリガナ	

	金融機関コード	店舗コード	預金の種目	口座番号	
										普通・当座								
																		
受領委任欄	この申請による支給金の受領を上記の名義人　　　　　　　　に委任します。	委任者	㊞