様式第17号（第23条関係）
介護保険特例居宅介護サービス費等支給申請書兼受領委任書
	特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費又は特例居宅介護(介護予防)サービス計画費の支給の申請(受領委任)用		

	　　年　　月分	

フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
															
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話番号	
費用額合計	　　　　　　　　　　　　　円(うち被保険者負担分　　　　　　　　円)	
奥州市長　宛
上記の特例居宅介護サービス費等の支給を申請します。
また、上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
受取人の氏名及び事業者名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　
(事業者名)	
受取人の住所	〒

電話番号	
指定預金口座	銀行
金庫
組合	本店
支店
出張所	預金名義人	
			フリガナ	

	金融機関コード	店舗コード	預金の種目	口座番号	
										普通・当座