様式第20号（第26条関係）
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
															
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話番号	
申請理由		
奥州市長　宛
上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞