様式第21号（第26条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書

先に申請のありました利用者負担額減額・免除については、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		
被保険者番号		

決定年月日	　　年　　月　　日		
決定事項	
□承認する	適用年月日　　　　　　　　　　　　（承認内容）

有効期限	
□承認しない	理由