様式第22号（第27条関係）
介護保険高額介護サービス費等支給申請書
（高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費の支給の申請用）
	　　年　　月分	

フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
															
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
電話番号	
	氏名	生年月日	性別	被保険者番号
介護保険の被保険者の場合に記入	
世帯構成	世帯主		・　　・	男・女											
	世帯員

前年の収入がない未成年者を除く。		・　　・	男・女											
			・　　・	男・女											
			・　　・	男・女											
			・　　・	男・女											
奥州市長　宛
上記のとおり関係書類を添えて高額介護サービス費等の支給を申請します。なお、既に支給した高額介護（介護予防）サービス費について、過誤調整等による支給額の減額の決定がなされた場合、以降の高額介護（介護予防）サービス費で差額の調整を行うことに同意します。
　　　　　　年　 　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

口座振替依頼欄	銀行
金庫
組合	本店
支店
出張所	預金名義人	フリガナ	

	金融機関コード	店舗コード	預金の種目	口座番号	
										普通・当座								
																		
受領委任欄	この申請による支給金の受領を上記の名義人　　　　　　　　に委任します。	委任者	㊞	
１　今回の支給以降、高額介護（介護予防）サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は、今回申請した指定口座に振り込まれます。
２　給付制限を受けている方については、高額介護（介護予防）サービス費の支給ができない場合があります。
	※ 処理欄(記入不要)	
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	確認日	／	
	受付	入力	確認