様式第24号（第28条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険負担限度額認定決定通知書

先に申請のありました負担限度額認定については、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		
被保険者番号		

決定年月日	　　年　　月　　日		
決定事項	
□承認する	適用年月日　　　　　　　　　　　　(承認内容)

有効期限	
□承認しない	理由