様式第25号（第29条関係）
介護保険特定入所者介護サービス費等特例支給申請書
フリガナ		個人番号													
被保険者氏名															
		被保険者番号											
													
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒

電話番号	
費用支払状況	対象期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	支払金額	食費の提供に要した費用　　　　　　　　　円	
		居住又は滞在に要した費用　　　　　　　　円	
入所又は入院した特定介護保険施設等	所在地		
	名称		
負担限度額認定証交付状況	（すでに負担限度額認定証の交付を受けている方のみ記入してください。）	
	交付年月日	　　　　年　　月　　日	適用年月日	　　　　年　　月　　日	
申請理由	（認定証の交付申請又は認定証の提示をできなかった理由を記入してください。）	
奥州市長　宛
上記のとおり関係書類を添えて特定入所者介護サービス費等の特例支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
注　該当月分の領収証を添付すること。
口座振替依頼欄	銀行
金庫
組合	本店
支店
出張所	預金名義人	フリガナ	

	金融機関コード	店舗コード	預金の種目	口座番号	
										普通・当座								
																		
受領委任欄	この申請による支給金の受領を上記の名義人　　　　　　　　に委任します。	委任者	㊞