様式第26号（第31条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険給付費支給(不支給)決定通知書

先に申請のありました給付費について、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号											

申請年月日		決定年月日		
サービス提供年月		対象費用額		
給付の種類		
支給・不支給の別		支給金額		
不支給の理由		

支払方法	
（窓口払い）	（口座払い）	
お持ちいただくもの		振込先	金融機関		
支払場所			預金種目		
			口座番号		
支払期間			口座名義人		
			振込予定日