様式第27号の２（第31条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

高額医療合算介護（予防）サービス費支給（不支給）決定通知書
先に申請のありました高額医療合算介護（予防）サービス費支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号											

計算対象期間		
申請年月日		決定年月日		
計算対象期間中の
自己負担額の合計額		支払金額		
給付の種類		
支給		
不支給の理由		

支払方法	
窓口払	口座払	
お持ち
いただくもの		振込先	金融機関
本支店名		
支払場所			預金種目		
			口座番号		
支払期間			口座名義人		
			振込予定日		
不服の申立
この決定について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に岩手県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。