様式第28号（第32条関係）

（表）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険給付支払方法変更（償還払い化）予告通知書

　　　年　　月　　日にあなたは要介護認定等に係る申請をしましたが、あなたの介護保険料は裏面の「介護保険料滞納状況表」のとおり滞納となっています。
介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では、滞納の方に対する給付の支払方法を変更する措置が定められています。
したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合には、介護保険法第66条第1項又は第2項の規定に基づき、あなたに対し、保険給付の支払方法変更（償還払い化）の措置をとることになりますので、この旨予告するとともに、次の事項を通知します。

1　介護保険料が滞納となっている被保険者
被保険者氏名		被保険者番号											
2　支払方法変更（償還払い化）措置の内容
この措置を受けると、介護サービスを受けたときにサービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、保険者（市町村）に対し、領収書等を添付のうえ保険者負担分（通常9割分）を請求する取り扱いとなります。
3　弁明の機会の付与
この通知の内容について異議がある場合は、弁明をすることができますので、次により弁明書を提出期限までに提出してください。
（1）　提出先
（2）　提出期限
4　保険料の納付相談
特別な事情により一括納付が困難な場合などは、下記の問い合わせ先に相談してください。

問い合わせ先（納付相談先）

（裏）

介護保険料滞納状況表
被保険者氏名		被保険者番号											

年度	期別	保険料額	納付済額	滞納額	備考	
						
注　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合は、速やかに申し出てください。