様式第29号（第32条関係）

（表）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険給付支払方法変更（償還払い化）通知書

あなたに対し、　　年　　月　　日付け　　第　　号で介護保険給付支払方法変更（償還払い化）予告通知書を送付しておりましたが、裏面の「介護保険料滞納状況表」のとおり、いまだに介護保険料が滞納となっています。
ついては、介護保険法第66条第1項又は第2項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
なお、滞納保険料が著しく減少した場合、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに下記問い合わせ先に記載の窓口まで申し出てください。

被保険者氏名		被保険者番号											

問い合わせ先

（裏）

介護保険料滞納状況表

被保険者氏名		被保険者番号											

年度	期別	保険料額	納付済額	滞納額	備考	
						
注　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合は、速やかに申し出てください。