様式第30号（第32条、第34条関係）
介護保険給付制限終了申請書
奥州市長　宛
次のとおり給付制限の終了を申請します。	申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者氏名	㊞	本人との関係		
申請者住所	〒

電話番号	
※　申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所及び電話番号は記入不要です。
被保険者	被保険者番号											

	個人番号														
	フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号	
	区分	□　第1号被保険者　　□　第2号被保険者	
申請理由（該当する項目を選んでください。）	□　滞納額が著しく減少したため。（※第1号被保険者のみ）
□　公費負担医療を受給することとなったため。（※第1号被保険者のみ）
□　被保険者又はその生計を維持する者が、災害により財産に著しい損害を受け、保険料を納付することができなくなったため。
□　被保険者又はその生計を維持する者が、死亡し、重大な障害を受け、又は長期間入院したことにより収入が著しく減少し、保険料を納付することができなくなったため。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	【上記理由の具体的内容】
※　できるだけ詳細に記入のこと。書ききれない場合は、別紙として添付のこと。	
注　申請理由の内容を証する書面その他参考となる書類等を添付又は提示してください。