様式第31号（第33条関係）
（表）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
奥州市長　　　　　　　　　　
介護保険給付支払一時差止通知書
　　　年　　月　　日にあなたは保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は裏面の「介護保険料滞納状況表」のとおり滞納となっています。
介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では、滞納の方に対する保険給付の支払を一時差し止める措置が定められています。
したがって、下記の指定期限までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項又は第2項の規定に基づき、下記のとおり、保険給付の支払の一時差止の措置を行うことと決定しましたので通知します。
なお、滞納保険料が著しく減少した場合、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに下記問い合わせ先に記載の窓口まで申し出てください。
記
1　介護保険料が滞納となっている被保険者
被保険者氏名		被保険者番号											
2　指定期限
　　　　　　年　　月　　日
3　今回の一時差止の対象となる保険給付
対象サービス		
対象給付額		
4　保険給付支払一時差止措置の内容
保険給付支払一時差止措置を受けると、償還払い化された保険給付について、償還払いの申請があった場合に、介護保険料の滞納の状況に応じて、償還払いの対象となる金額の全部又は一部の支払いが一時差し止められます。
5　保険料の納付相談
特別な事情により一括納付が困難な場合などは、下記の問い合わせ先に相談してください。

問い合わせ先

（裏）

介護保険料滞納状況表

被保険者氏名		被保険者番号											

年度	期別	保険料額	納付済額	滞納額	備考	
						
注　上記は、　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納付された場合は、速やかに申し出てください。