様式第32号（第33条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
奥州市長　　　　　　　　　　
介護保険滞納保険料控除通知書
あなたに対し、　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号により、保険給付の支払の一時差止の措置を行っておりましたが、いまだに介護保険料が滞納となっています。
介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では、滞納の方に対し、一時差止の対象給付費から滞納保険料を控除する措置が定められています。
ついては、介護保険法第67条第3項の規定に基づき、下記のとおり、一時差止の対象となっている給付費から保険料を控除することと決定しましたので、あらかじめ通知します。
記
1　保険給付の支払の一時差止の措置を受けている被保険者
被保険者氏名		被保険者番号											
2　一時差止の対象となっている保険給付の内容
サービスの種類	利用年月	支給申請日	給付額	
			円	
合計		
3　控除額及び控除額を充当する保険料額の内訳
調定年度	賦課年度	期別	納期限	納付すべき額	納付済額	控除（充当）額	未納残額	
				円	円	円	円	
合計						
控除した保険料を充当する日	　　　　　　年　　月　　日	
4　滞納保険料控除後の保険給付費支給額等
滞納保険料控除後の保険給付費支給額（①－②）	　　　　　　　　円	
支払方法		
備考		

問い合わせ先