様式第33号（第34条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
奥州市長　　　　　　　　　　
介護保険第2号被保険者に対する給付制限予告通知書
　　　年　　月　　日にあなたは要介護認定等に係る申請をしましたが、あなたが加入している医療保険の保険者から　　年　　月　　日現在の情報を得た結果、あなたが納めるべき医療保険料等が滞納となっています。
医療保険料等が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では、滞納の方に対する給付を制限する措置ができると定められています。
したがって、今後も医療保険料等滞納の状態が続いた場合には、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、あなたに対し、保険給付支払方法変更（償還払い化）措置及び保険給付支払一時差止措置をとることになりますので、この旨予告するとともに、下記事項を通知します。
記
1　医療保険料等が滞納となっている被保険者
被保険者氏名		被保険者番号											
2　加入している医療保険
医療保険者名		加入期間		
3　支払方法変更（償還払い化）措置及び一時差止措置の内容
保険給付支払方法変更（償還払い化）措置を受けると、介護サービスを受けたときにサービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、保険者（市町村）に対し、領収書等を添付のうえ保険者負担分（9割）を請求する取り扱いとなります。
保険給付支払一時差止措置を受けると、償還払い化された保険給付について、償還払いの申請があった場合に、医療保険料等の滞納の状況に応じて、償還払いの対象となる金額の全部又は一部の支払を一時差し止められます。
4　弁明の機会の付与
この通知の内容について異議がある場合は、弁明をすることができますので、次により弁明書を提出期限までに提出してしてください。
（1）　提出先	
（2）　提出期限
5　留意事項
（1）　現在の滞納額については、加入している医療保険者にご確認ください。
（2）　行き違いで完納されている場合は、速やかに下記の問い合わせ先まで申し出てください。
問い合わせ先