様式第34号（第34条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険第2号被保険者に対する給付制限処分通知書

あなたに対し、　　年　　月　　日付け　　第　　号で介護保険第2号被保険者に対する給付制限予告通知書を送付しておりましたが、あなたが加入している医療保険の保険者から　　年　　月　　日現在の情報を得た結果、あなたが納めるべき医療保険料等はいまだ滞納となっています。
ついては、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、保険給付支払方法変更（償還払い化）措置及び保険給付支払一時差止措置をとることに決定いたしましたので、通知します。
なお、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに下記問い合わせ先に記載の窓口まで申し出てください。

記

1　医療保険料等が滞納となっている被保険者
被保険者氏名		被保険者番号											
2　加入している医療保険
医療保険者名		加入期間		
3　留意事項
（1）　現在の滞納額については、加入している医療保険者にご確認ください。
（2）　行き違いで完納されている場合は、速やかに下記の問い合わせ先まで申し出てください。

問い合わせ先