様式第35号（第35条関係）
（表）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険給付額減額措置決定通知書
　　　年　　月　　日にあなたは要介護認定等に係る申請をしましたが、あなたの介護保険料は裏面の「介護保険料納付状況表」のとおり未納となっており、既に保険料を徴収する権利が時効によって消滅しているため、さかのぼって納めていただくことができません。
保険料未納の方に対して通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第１項の規定により、下記の期間における介護給付費（居宅介護サービス計画費、特例居宅介護サービス計画費、介護予防サービス計画費、特例介護予防サービス計画費、高額介護サービス費、高額医療合算介護サービス費、高額介護予防サービス費、高額医療合算介護予防サービス費、特定入所者介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費、特定入所者介護予防サービス費、特例特定入所者介護予防サービス費を除く。）の支給の額を減額し、及び高額介護サービス費、高額医療合算介護サービス費、高額介護予防サービス費、高額医療合算介護予防サービス費、特定入所者介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費、特定入所者介護予防サービス費及び特例特定入所者介護予防サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
なお、災害その他特別な事情があると認められる場合には、この措置の対象外となりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに下記問い合わせ先に記載の窓口まで申し出てください。
被保険者氏名		被保険者番号											

給付額減額の措置後の給付率		
給付額減額の措置を行う期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
【給付額減額期間の算定式】
給付額減額期間×××12（月）	
	①保険料徴収権消滅期間の算定	②保険料納付済期間の算定		
	（初年度の）未納・時効消滅額÷年賦課額
＋（翌年度の）未納・時効消滅額÷年賦課額
＋（翌々年度の）未納・時効消滅額÷年賦課額
＋……※以下、対象年度分を繰り返し
＝　　　　年	（初年度の）納付済額÷年賦課額
＋（翌年度の）納付済額÷年賦課額
＋（翌々年度の）納付済額÷年賦課額
＋……※以下、対象年度分を繰り返し
＝　　　　年		
　※　各年度ごとの「未納・時効消滅額」、「納付済額」及び「年賦課額」については裏面に載してあります。	

問い合わせ先

（裏）
介護保険料納付状況表
被保険者氏名		被保険者番号											
【保険料納付の状況（　　　年　月　日現在）】
年度	未納・時効消滅額	納付済額	年賦課額	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
注　過去に給付額減額の措置を受けているときは、上記の「未納・時効消滅額」及び「納付済額」のそれぞれの額と給付額減額の算定根拠として用いた額とが異なる場合があります。