様式第36号（第35条関係）
介護保険給付額減額措置免除申請書
奥州市長　宛
次のとおり減額措置の免除を申請します。	申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者氏名	㊞	本人との関係		
申請者住所	〒

電話番号	
※　申請者が被保険者本人の場合は、申請者住所及び電話番号は記入不要です。
被保険者	被保険者番号											

	個人番号														
	フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号	
申請理由		
注　申請理由の内容を証する書面その他参考となる書類等を添付又は提示してください。