様式第37号（第36条関係）

　　年度　納入通知書（介護保険料額　　通知書　　）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

被保険者氏名		被保険者番号		
生年月日		性別		
事由		年月日	　　年　　月　　日	

【年間保険料額】	【期別保険料額】	
円		納期・月
（普徴・特徴）	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
			普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収	
【これまでの保険料納付方法等】	4月					
	5月					
	6月					
	第1期　　7月					
	第2期　　8月					
	第3期　　9月					
保険料徴収方法			第4期　10月					
特別徴収義務者			第5期　11月					
特別徴収対象年金			第6期　12月					
			第7期　　1月					
【これからの保険料納付方法等】	第8期　　2月					
	随時期　3月					
保険料徴収方法			計					
特別徴収義務者			合計額	（ア）	（イ）	
特別徴収対象年金			差引増減額	（イ）－（ア）	
			保険料段階			
【保険料算定の基礎】
期間	月数①	所得段階区分	保険料率②	保険料算出額②×①／12	保険料額	
						
【普通徴収の場合の納期限】
納期	納期限