様式第38号（第36条関係）
（１面）
　　年度　介護保険料納入通知書	
　	様
	　	保険料額
(年額)	円		
			うち普通徴収	円		
		
　介護保険料を上記の額と決定しましたので、期別の納付額を各納期限までに納めてください。	

　　年　　月　　日

　　納入通知書番号
　　被保険者番号
　　被保険者氏名
奥州市長　　　　　　　　　　印	

（２面）
　　年度　介護保険料算定書・期別納付額一覧	
【保険料算定の基礎】
期　　間	
月数①	
所得段階区分	
保険料率②	
保険料算出額	
保険料額	
左の内訳	

	

（②×①／12）	
	
普通徴収	
特別徴収	

	

	

	

【普通徴収】
納期	
第１期	
第２期	
第３期	
第４期	
第５期	
第６期	
第７期	
第８期	

納付月	
７月	
８月	
９月	
10月	
11月	
12月	
１月	
２月	

納期限	

	

	

納付額	

	

	

納付済額	

	

	

差引額	

	

	

【特別徴収】
徴収月	
４月	
６月	
８月	
10月	
12月	
２月	

徴収額	

	

	

　	

（３面）
介護保険料領収証書
年度　　　期
様	
介護保険料納入済通知書

年度
介護保険料
期	
納入通知書番号	

	
保険料納付額	
円	

督促手数料	
円	

納期限	
延滞金	
円	

合計	
円	

被保険者番号

被保険者氏名

領収日付印	

	

	

	

	

本書のとおり領収しましたので通知します。
奥州市会計管理者　様
	
　	被保険者番号	　	　		
					
	納期限				
	納　付　額	円			
	督促手数料	円			
	延　滞　金	円			
	合　　　計	円			
	上記のとおり領収しました。
奥州市
　	領収日付印