様式第40号（第37条関係）
介護保険料納付済通知書	介護保険料督促状　兼領収証書	
	　　　年度
介護保険料　　第　　　　　期			下記の介護保険料額がまだ納付されておりませんので至急納付してください。納付は、本状でもできます。
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
奥州市長　　　　　　　　　　
被保険者番号	
					
被保険者番号
様		
		　　年度　介護保険料	期別	第　　期分		
		保険料額		通知書番号			
	市町村		決算年度		賦課年度		期別	保険料納付額			督促手数料		納期限	　　年　月　日		
	種目		通知書番号			円			延滞金(　日)		指定期限			
	領収日付印				合計					
					上記のとおり領収しました。
奥州市	領収日付印	この督促状は、　　月　　日現在で作成しております。
すでに納付済の場合は、行き違いですのでご容赦ください。	
		督促手数料							
									
		延滞金(　日)							
					【注意事項】
1　先に送付してある納入通知書と重複納付なさらないようご注意ください。
2	督促状を発した日から起算して15日を経過した日までに完納されないときは、滞納処分(差押)を受けることがあります。

【延滞金】
納期限の翌日から納付の日までの日数に応じ、保険料額に年　　％(納期限の翌日から1月を経過する日までの期間は年　　％)の割合で計算した額となります。	
		合計				
上記のとおり領収しましたので通知します。

奥州市会計管理者　宛