様式第42号（第38条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険料徴収猶予決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった介護保険料の徴収猶予については、次のとおり　　　　　　　　　　と決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号			決定日	　年　月　日	

徴収猶予の内容	年度	期別	保険料額	徴収猶予期間	備考	
			円			
	合計				
不承認の理由