様式第43号（第38条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険料徴収猶予取消通知書

　　　年　　月　　日　第　　　　　号で承認しました介護保険料の徴収猶予については、次のとおり取り消すことと決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号			取消日	　年　月　日	

取消の内容	年度	期別	保険料額	取消前徴収猶予期間	取消後納期限	
			円			
	合計				
取消の理由