様式第44号（第39条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険料減免決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった介護保険料の減免については、次のとおり　　　　　　　　　　と決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号			決定日	　年　月　日	

減免の内容	年度	徴収方法	期別	納期限	減免前保険料額	減免額	減免後保険料額	
					円	円	円	
	合計				
不承認の理由