様式第45号（第39条関係）

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市長　　　　　　　　　　

介護保険料減免取消（変更）通知書

　　　年　　月　　日　第　　　　　号で承認しました介護保険料の減免については、次のとおり　　　　　　　　　　と決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号		取消
(変更)日	　　年　　月　　日	

減免取消(変更)の内容	年度	徴収方法	期別	納期限	減免取消(変更)前保険料額	減免取消(変更)額	減免取消(変更)後保険料額	
					円	円	円	
	合計				
取消(変更)の理由