様式第46号（第40条関係）
　　年度　介護保険料に関する申告書
奥州市長　宛
次のとおり申告します。	提出年月日	　　年　　月　　日	
フリガナ		被保険者番号											
氏名	㊞	個人番号													
		性別	男・女	
生年月日	　　年　　月　　日　	電話番号		
現住所		
1月1日現在の住所		
1　本人の市町村民税課税状況等に関する項目
①	介護保険料の賦課期日	　　年　　月　　日	年度途中の資格取得者の場合は資格取得日を、それ以外の場合は当該年度の4月1日を記入してください。	
②	市町村民税課税の有無	有・無	当該年度分の市町村民税が課税されている場合（課税されると見込まれる場合を含む。）は「有」を、それ以外の場合は「無」を○で囲んでください。	
③	老齢福祉年金の受給	有・無	当該年度において老齢福祉年金を受給されている場合は「有」を、それ以外は「無」を○で囲んでください。	
④	生活保護の受給	有・無	生活保護を受給されている場合（上記①の賦課期日以後において受給したことがあった場合を含む。）は「有」を、それ以外の場合は「無」を○で囲んでください。
また、「有」の場合は、その生活保護の実施機関の名称を下段に記入してください。	
		生活保護実施機関			
2　被保険者本人の課税年金収入に関する項目
⑤	前年の課税年金収入額	円	前年中の課税年金収入額（公的年金等控除額を控除する前の金額）を記入してください。	
3　被保険者本人の所得に関する項目（上記②が「無」の場合は記入不要）
⑥	前年の合計所得金額	円	課税された当該年度の市町村民税の課税基礎となった前年中における合計所得金額を記入してください。	
4　同一世帯員等の課税状況に関する項目（上記②が「有」の場合は記入不要）
⑦	同一世帯員等の市町村民税課税の有無	有・無	上記①の賦課期日現在で同一世帯に属する世帯員等のうち、市町村民税が課税されている者がいる場合は「有」を、それ以外の場合は「無」を○で囲んでください。