様式第47号（第41条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
奥州市長　　　　　　　　　　
介護保険料還付（充当）通知書
先に納付いただいた保険料が納め過ぎになりましたので、次のとおりお返しします。
なお、充当金額の欄に金額が記載されている方については、その金額を未納の保険料に充当し、その充当後の残額をお返しします。
被保険者氏名		被保険者番号		

算出年度	過誤納金額	年金返納額	還付加算額		充当金額	還付金額	
	①	②	③		④	①－②＋③－④	
過誤納金額の内訳（過誤納金額が生じた納期分のみ抜粋）
月／期別	徴収方法	調定額（納めるべき金額）	納付済額（納められた金額）	過誤納金額
（⑥－⑤）	
		保険料	督促手数料	延滞金	計　⑤	保険料	督促手数料	延滞金	計　⑥	領収日		
												
合計										＝①	
充当金額の内訳（普通徴収の未納保険料へ充当した納期分のみ抜粋）
調定年度	賦課年度	期別	保険料調定額
⑦	保険料納付済額
⑧	充当金額	保険料未納額
（⑦－⑧－⑨）	
					保険料
⑨	督促手数料	延滞金	計		
										
合計						＝④		
還付金の支払方法
金融機関の名称	種目	口座番号	口座名義人	振込予定日