様式第49号（第43条関係）
介護保険料納付証明書交付申請書
奥州市長　宛
次のとおり申請します。	申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者氏名	㊞	本人との関係		
申請者住所	〒

電話番号	

被保険者	被保険者番号											

	個人番号														
	フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
	氏名				
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号	
対象保険料	　　　　　　年納付分　　　　枚	
	　　　　　　年納付分　　　　枚	
	　　　　　　年納付分　　　　枚	

交付申請委任（代理人選任）に関する事項	私に係る介護保険料の納付証明書の交付に関し、上記申請者欄に記載の者を代理人と定め、その交付の申請をし、及び受領することを委任します。

委任者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞