様式第１号（第２条関係）

　　年　　月　　日

　　奥州市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（責任者）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電　話）　　　　　　　　　　

奥州市つぶ沼広場行為（変更）許可申請書

行為目的	　	
行為日時	　	
使用施設	　	
使用設備	　	
行為（予定）人員	　　　　　　　　　　　　人	
変更事項	　	

注意事項
１　必要に応じ、行為の内容がわかる概要書、図面等を添付してください。
２　変更事項の欄は、許可を受けた事項を変更したい場合に限り記入してください。