様式第２号（第３条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　奥州市長　　　　　　　　　　㊞

奥州市つぶ沼広場行為（変更）許可書

行為目的	　	
行為日時	　	
使用施設	　	
使用設備	　	
行為（予定）人員	　　　　　　　　　　　　人	
変更事項	　	
許可条件	　	

備考
１　行為の際は、担当職員の求めに応じ、この許可書を提示してください。
２　施設又は設備を汚損し、損傷し、又は亡失したときは、直ちに担当職員に届け出てください。
３　行為が終わりましたら、原状に回復してください。
４　その他行為に当たっては、担当職員の指示に従ってください。