様式第１号（第２条関係）

（表）
面接記録票
	整理番号		
面接年月日	　　　　年　　月　　日	面接者		
要保護者	氏名	男・女	（　才）	住所		
	世帯構成		電話番号		
来訪者	氏名	男・女	（　才）	住所		
	対象者との関係		電話番号		
相談回数	初回　　・　　（　　）回目　（前回来所年月日　　　　年　　月　　日）	
保護歴の有無	無　　・　　有　（　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日）	
来訪目的
（相談内容）		
			
来訪者への助言内容			
		
急迫状態の判断	預貯金・現金等の保有状態	　有（　　　　　円）　　　　無　　　　不明	
	ライフラインの停止・滞納状況		
	国民健康保険等の滞納状況		
制度の説明	実施　（保護のしおり等：　配布　・　未配布　）　　・　　未実施	
申請意志	有　　　・　　　無	
面接結果	申請受理		
	相談のみ
（理由）		
決裁
（　　　係）	所長	課長	補佐	係長	合議	他課合議	
							
	決裁日	　　年　月　日	記録日	　　年　月　日	

(裏)
訪問経路図	

ケース記録項目
項目	説明	
1　申請書の処理経過	ア　本人の申請年月日
イ　役所での受付年月日
ウ　第一回の調査年月日及調査箇所(申請者、民生委員、職場、近隣、関係機関等)
エ　保護決定年月日	
2　申請に至った理由	　簡単に要領よく重点的に記入する
	
3　生活歴	　世帯主を中心にして記入する（児童は除く。）出生より現在に至るまでの経過を一転期ごとに箇条書にしたらよい。	
4　家族の状況	　家族全員について、現在の状況等記入する。問題点あれば詳細に拾い出す。	
5　資産、負債及び収入の現況	ア　資産の状況はどうなっているか。
イ　負債はどの程度で、借入先、その条件等よく記入する(医療扶助申請者の場合医師への未払額はどの程度あるか)
ウ　収入のあるものについてその状況について個人別に記入する。
　　(自営業、内職、行商等は総収入、必要経費、純収入について記入する。)	
6　住宅及び地域社会の環境	ア　住宅については、でき得れば間取り等あればよい。建物の年数、部屋数畳数等記入のこと。
イ　住宅を取り巻く周辺の状況、立地条件等記入する。	
7　扶養義務者及縁故者の状況	ア　三親等親族について箇条別に記入する。できるだけ本人に面接し確認する。遠方等により能力調査の必要ある者については確実に照会し、その結果を必ず確認すること。	
8　関係者の意見近隣の風評	ア　民生委員の意見や近隣の風評を聴する。
　　 ただし、この場合表面に表れないように留意すること。
イ　面接中疑問となった点など関心をもって聴取する。	
9　社会福祉資源の活用	ア　社会保険、他法との関係、専門的指導を要する場合等の各関係機関への照会斡旋等社会資源の活用方途について記入する。	
10　地域社会の協力状況	ア　本ケースを取り巻く近隣、団体、個人の協力状況について記入する。	
11　当面の処遇方針(担当員の所見)	ア　ケース処遇上の問題点や着眼点及び自立更生計画等を、実施機関、被保護者相互の協力関係について記入し処遇方針を取りまとめる。
イ　なお処遇方針は、被保護者自身が行うべき事柄実施機関側として援助しうる事柄及び活用されるべき社会資源等も併せて記入する。
ウ　本ケースはABCDの何れに処遇するか明らかにしておく。