様式第2号（第2条関係）
(表)
保護台帳	開始年月日		
	ケース番号		
世帯主氏名		居住地
現在地	奥州市	
本籍地		居住の始期	　　月　　日	
氏　名	個人番号	続
柄	性別	年
齢	生年月日	学
歴	心身の
状　況	職業	
								特技	現職	
1			主	男・女						健・弱・病			
2				男・女						健・弱・病			
3				男・女						健・弱・病			
4				男・女						健・弱・病			
5				男・女						健・弱・病			
6				男・女						健・弱・病			
7				男・女						健・弱・病			
不在者の状況	氏名	続柄	生年月日	不在者の
現在地	不在の時期	原因	
							
扶養義務者の状況	氏名	続柄	年齢	住所	扶養能力の有無・扶養程度	

						

						

						
休日夜間受診手帳の交付番号		電話	　　	

(裏)
他法	年金・恩給・手当等	社会保険等	
	身体障害者手帳障害名　　　　　　　等級番号	
資産の調	種別	評価額	処分の可否	備考	
	家屋	m2		可・否		
	宅地	m2		可・否		
	田	m2		可・否		
	畑	m2		可・否		
	原野	m2		可・否		
	家具			可・否		
	什器			可・否		
	その他			可・否		
負債の調	金額	種類	借入先	契約の内容	償還計画等	

						
						
住民の状況	種別	規模構造	延床面積	室数
畳数	衛生状況	水道(井)設備	貸間の有・無広さ	
	自家
借家(間)
公営住宅	　　　建
　　　葺	　　　坪	　　　室
　　　畳	良
やや良
不良	有・無	有・無	
家賃(借間)の状況							
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住居見取図