様式第4号(第2条関係)

保護金品支給台帳
地区

ケース

世帯主名

住所	自　　　　　　　　　年　月　日
至　　　　　　　　　年　月　日	

支給年月日	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	一時扶助	合計	備考