様式第12号（第３条関係）
第　　　号
年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　様

奥州市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　

転出通知書

　　次の者は、当福祉事務所において生活保護法による保護を実施しておりましたが、貴管内に転出しましたので、よろしくお取り計らい願います。

　１　転出者の氏名等
　　　氏名
　　　本籍地
　　　現住所
　　　転出先

　２　転出者の世帯の状況	

		家族構成		収入状況(仕送り、資産等を含む。)		
		氏名	生年月日	続柄	職業			
	1							
	2							
	3							
	4							
	5							
	6							
	7							

　３　当福祉事務所において受けていた保護の種類、程度、方法等	

種類

区分	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	医療富扶助	介護扶助			
程度	円	円	円	円	円	円		
方法								

　４　転出の理由、保護の経過及び参考意見

　５　添付書類