様式第13号（第４条関係）
生活保護法による保護申請書
現住所		現在のところに住み始めた時期	　 年　 月　 日	※福祉事
務所受付
年月日	
本　籍					
家　　族　　の　　状　　況	人
員	氏　名	個人番号	続柄	性別	年
齢	生 年 月 日	学歴	職業	健康状態		
	１				男女									
	２				男女									
	３				男女									
	４				男女									
	５				男女									
	６				男女									
	７				男女									
	８				男女									
家族のうち別なところに住んでいる者があるときはその名前と住んでいるところ			
資産の状況(別添１)	収入の状況(別添２)	関係先照会への同意(別添３)		
援助をしてくれる	者の状況	世帯主又は家
族との関係	氏名	住所	今まで受けた援助及び将来の見込		

							
							
保護を申請する理由(具体的に記入してください。)		

				
上記のとおり相違ないので、生活保護法による保護を申請いたします。
　　　　　　年　　　月　　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
保護を受けようとする者との関係
奥州市福祉事務所長　様		
（記入上の注意）
１　※印欄には、記入しないでください。
２　申請者と保護を受けようとする者が異なる場合には、別紙の書類は、保護を受けようとする者に記入してもらってください。
３　不実の申請をして不正に保護を受けた場合、生活保護法第85条又は刑法の規定により処罰されることがあります。
（別添１）
　　　　　　　　　　　　　　　　資　 産　 申　 告　 書

　　　奥州市福祉事務所長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日
　　
　　　　　　　　　氏名　      　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　現在私の世帯の資産の保有状況は、次のとおり相違ありません。
１　不 動 産
土　　　　　地	
(１)　宅　地

(２)　田　畑

(３)　山　林
　　　
その他	有
・
無

有
・
無

有
・
無
	延面積	所有者氏名	所　　在　　地	抵当権	
						有
・
無

有
・
無

有
・
無	
建　　　　　物	(１)	持　家
借　家
借　間
いずれかを
〇で囲んで
ください	延面積	所有者氏名	所　　在　　地	抵当権	
	居　住　用				（家賃　　　　　　　
円）	
有
・
無

有
・
無	
	
(２)  その他	有・無					
　
２　現金・預貯金・有価証券等

現金	有・無	円	
預貯金	有 ・ 無	預　金　先	口　座　番　号	口　座　氏　名	預　貯　金　額	
						
有価証券	有・無	種　　　　　類	額　　　　　面	評価概算額	
					
　（記入に当たっては、裏面の記入上の注意をよくお読みください。）

（裏　面）

生命保険	       有・無　	契　　　約　　　先	契　　　約　　　金	保　　　険　　　料	
					
その他の保険	有・無				
　
３　その他の資産

自動車
（自動二輪を含む）	有・無	使用状況	所有者氏名	車　　　種	排　気　量	年　　　式	
		使用

未使用					

貴金属
	有・無	品名	
その他高価なもの	有・無		
　
４　負　　債（借　金）

有　 ・　 無	金　　　　額	借　　　　　　入　　　　　　先	
			
　（記入上の注意）
　　(１)　この申告書は、保護を受けようとする者が記入してください。
　　(２)　資産の種類ごとにその有無について○で囲んでください。土地については借地等の場合も記入してください。
　　(３)　有を○で囲んだ資産については、下記に従って記入してください。
　　　①　同じ種類の資産を複数保有している場合は、そのすべてを記入してください。
　　　②　有価証券は、例えば「株券、国債」等と記入し、その評価概算額は現在売却した場合のおおよその金額を記入してください。
　　　③　貴金属は例えば「ダイヤの指輪」等と記入してください。
　  (４)　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入のうえ、添付してください。
　　(５)　不実の申告をして不正に保護を受けた場合、生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

（別添２）
収　入　申　告　書
　　奥州市福祉事務所長　様
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　私の世帯の総収入は、下記のとおり相違ありません。
１　働いて得た収入
働いている
者の名前	仕事の内容勤め先（会社名）等	区分	当月分
（見込額）	前　３　か　月　分	
				（　）月分	（　）月分	（　）月分	
		収入					
		必要経費①					
		就労日数					
		収入					
		必要経費②					
		就労日数					
		収入					
		必要経費③					
		就労日数					
必要経費
（前月分）
の主な内容	①	
	②	
	③	
２　恩給・年金等による収入（受けているものを○で囲んで下さい。）
有 ・ 無	国 民 年 金、厚 生 年 金、恩 給、児 童 手 当
児童扶養手当、特別児童扶養手当、雇用保険
傷病手当金、その他（　　　　　　　　　　　　　）	収入額	月額　　　　　　　　　　　　円
年額　　　　　　　　　　　　円	
３　仕送りによる収入（前３か月間の合計を記入して下さい。）
有 ・ 無		内　　　　　　　容	仕送りをした者の氏名	
	仕送りによる収入	　　　　　　　　　　　　　円		
	現物による収入	米、野菜、魚介
（もらったものを○で囲んで下さい。）		
（記入に当たっては裏面の記入上の注意をよくお読み下さい。）

（裏　面）
４　その他の収入（前３か月間の合計を記入して下さい。）
有 ・ 無		内　　　　　　　　　　容	収　　　入	
	生命保険等の給付金		円	
	財産収入
（土地、家屋の賃貸料等）		円	
	その他		円	
５　その他将来において見込みのある収入（上記１～４に記入したものを除く。）
有 ・ 無	内　　　　　　　　　　　　　　　　　　　容	収入見込額	
		円	
６　働いて得た収入がない者（義務教育終了前の者は記入する必要はありません。）
氏　　　　　　　名	働いて得た収入のない理由	

		

（記入上の注意）
（１）この申告書は、保護を受けようとする者が記入して下さい。
（２）「１　働いて得た収入」は、給与、日雇、内職、農業、事業等による収入の種類ごとに記入して下さい。
（３）農業収入については、前１年間の総収入のみを当月分の欄に記入して下さい。
（４）必要経費欄には収入を得るために必要な交通費、材料費、仕入代、社会保険料等の経費の総額を記入して下さい。
（５）２～５の収入は、その有無について○で囲んで下さい。有を○で囲んだ収入については、その右欄にも記入して下さい。
（６）書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
（７）収入のうち証明書等の取れるもの（例えば勤務先の給与証明書等、各種保険支払通知書等）は、この申告書に必ず添付して下さい。
（８）不実の申告をして不正に保護を受けた場合、生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

（別添３）
同　　　意　　　書

　生活保護法（以下「法」という。）による保護の決定若しくは実施又は法第77条若しくは第78条の規定の施行のために必要があるときは、私及び私の世帯員（以下「私等」という。）の以下に掲げる事項につき、貴福祉事務所が官公署、日本年金機構若しくは共済組合等（以下「官公署等」という。）に対し、必要な書類の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社、私等の雇主、その他の関係人（以下「銀行等」という。）に報告を求めることに同意します。
　また、貴福祉事務所の調査又は報告要求に対し、官公署等又は銀行等が報告することについて、私等が同意している旨を官公署等又は銀行等に伝えて構いません。

・	氏名及び住所又は居所
・	資産及び収入の状況（生業若しくは就労又は求職活動の状況、扶養義務者の扶　養の状況及び他の法律に定める扶助の状況を含む。）
・	健康状態
・	他の保護の実施機関における保護の決定及び実施の状況
・	支出の状況

※　保護廃止後は、氏名及び住所又は居所、健康状態並びに他の保護の実施機関における保護の決定及び実施の状況を除き、保護を受けていた期間における事項に限る。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　奥州市福祉事務所長　様