様式第14号（第４条関係）

年　　月　　日　

　奥州市福祉事務所長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

葬祭扶助申請書
　次のとおり相違ないので、証拠書類を添えて、生活保護法による葬祭扶助を申請します。

死者	氏名		葬祭を行う者との関係		
		　　　　　　年　　月　　日生			
	死亡年月日	年　月　日	死亡時の住所又は居所		
葬祭予定日	年　　　　　月　　　　　日	
葬祭費	遺留金品	差引不足額 	　　備考	
円　	円　	円