様式第15号（第4条関係）

給与証明書

　　年　　月　　日

奥州市福祉事務所長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　
事業所(雇主)　　　　　　　　　　㊞

次のとおり証明します。
氏名	(　歳)	職名及び職務内容		
居住地				
給与額	基本給	円	控除額	所得税	円	
	日給(日分)			健康保険料		
	家族手当			厚生年金保険料		
	地域手当			失業保険料		
	手当					

						

	小計(ア)			小計(イ)		
差引支給額(ア)－(イ)	摘要		
前2月の手取額	月分			
	月分			
備考　事実と違ったことを証明した場合には、生活保護法第85条の規定により処罰されることがあります。