様式第16号（第4条関係）
(表)
住宅補修計画書	申請者氏名		
建物の規模構造		
補修を必要とする状況	
1　破損の状況

2　修理の規模	
補修のために必要とする費用の内訳	品名	規模	単価×数量＝金額	備考	
			単価	数量	金額		

							

							

							
							
見積書	見積年月日	　　　　　年　　月　　日	
	住所		
	氏名	㊞	

(裏)
住宅図	
																																立体図　　　　修理箇所を示す	

																																	

																																	

																																	

																																	

																																	

																																	

																																平面図