様式第18号（第５条関係）
　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

奥州市福祉事務所長　　　　　　　　　　

保護決定(変更)通知書

生活保護法による保護を次のとおり　　　　　　したので通知します。

１　保護の種類及び支給額
種類	生活扶助	住宅扶助	教育扶助	一時扶助	合　　計		本人支払額	
　月分支給・追給額								
　月分支給・追給額								
　月分以降支給額								

一時扶助の内訳（再掲）	
生　活	住　宅	教　育	介　護	医　療	出　産	生　業	葬　祭	

別途送金額	施設事務費				

介護扶助自己負担月額　　　　　　　　　　　　円(事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　　　　　　円(事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　　　　　円(事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
医療扶助自己負担月額　　　　　　　　　　　　円
２　扶助金支給日
定例支給日は毎月4日(休日のときはその前日)、追給支給がある場合の支給日は14日と24日です。
３　保護の　　　　　　の時期
４　保護を　　　　　　した理由

５　この決定通知書が申請受理後14日を経過した理由
　

　　　１　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、岩手県知事に
対し審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であって
も、決定があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　　　２　１の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内に、奥州市を被告として（ 訴訟において奥州市を代表する者は、奥州市長となります。）この決定
の取消しの訴えを提起することができます。（ なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内
であっても、裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなく
なります。）。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定
の取消の訴えを提起することができます。
　　 　　 ①審査請求をした日（行政不服審査法（平成26年法律第68号）第23条の規定により不備を補正すべきことを命じら
れた場合にあっては、当該不備を補正した日）の翌日から起算して50日（50日以内に行政不服審査法第43条第３
項の規定により通知を受けた場合は70日）を経過しても裁決がないとき。
　　 　　 ②決定、決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　 　 　　③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。