様式第21号（第６条関係）

（その１）

第　　　号
年　月　日

検診命令書

　　　　　　　　　　　　様

奥州市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　印　

　下記により検診を受けてください。

１　検診を受ける日時
２　検診を受ける場所
３　検診を受ける医療機関の名称
４　検診を受けるよう命じる理由

（注意）
１　検診を受けるときは、この書類を持参してください。
２　この検診命令は、生活保護法第28条第１項の規定に基づくものです。
３　この検診命令を受けないと、同条第５項の規定により、あなたの保護申請が却下され、又はあなたに対する保護が変更、停止若しくは廃止される場合があります。
４　この検診命令について疑問がある場合には、福祉事務所に相談してください。

（その2）
	検診料請求書	検診書	
	　　奥州市福祉事務所長　様

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　医療機関の所在地

　名称

　医療機関の院長又は開設者の氏名

印　　　

次のとおり請求します。	　検査を受けた者の居住地及び氏名

　奥州市福祉事務所長　様

　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　医療機関の所在地及び名称

　院（所）長

　担当医師　　　　　　　　　　　　　　印

　　上記の者に対する検診結果は、次のとおりです。
　１　傷病名
　２　病状
　３　診療の要否、診察の方法等に関する意見。

　※　地区担当員記事

印　　

　※　福祉事務所嘱託医意見書

印　　	
		※
受領者		※　　
住居地				
		請求書	診療料	　　点	検査名等			
			　　料	　　点				
			文書料	　　円				
			合計	　　点	円　			
	（注意）
　　この請求書により直接福祉事務所長あて請求してください。	（注意）
　　この検診書は、直接福祉事務所長あて送付してください。