様式第26号（第9条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市福祉事務所長　　　　　　　　　　

入所(養護)委託書

生活保護法第30条第1項ただし書の規定に基づき、次の者の入所(養護)を委託します。
被保護者氏名		性別	男・女	生年月日	　　年　　月　　日	
本人に関する参考事項	
世帯主氏名		続柄		職業		
住所		
本籍地		
教育程度		職業		特殊技能		
委託予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
身体障害者手帳番号	(発行都道府県)　　　　　　　　　　	
療育手帳番号	(発行都道府県)　　　　　　　　　　	
その他