様式第27号（第11条関係）

　　年　　月　　日

岩手県知事(厚生労働大臣)　宛

請求人　住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　㊞
受益者との関係　　　　　　　年齢　　

審査(再審査)請求書

生活保護法に基づく　　　年　　月　　日付け　第　　　　号の奥州市福祉事務所長(市長)の処分(に対する岩手県知事の決裁)について不服ですので、審査(再審査)を請求します。

1　不服の趣旨及び理由

2　処分(決裁)があったことを知った年月日
　　　　　　年　　月　　日

3　不服申立ての教示の有無及びその内容

福祉事務所受付	　　年　　月　　日	県受付	　　年　　月　　日