様式第28号（第12条関係）

就労自立給付金申請書

　下記のとおり、就労自立給付金の支給について必要書類を添えて申請します。

記

　１　保護を必要としなくなった事由

　２　添付書類

　３　世帯構成員
氏名	性別	生年月日	
	男　・　女	　　年　　月　　日
　　　　　（　　　　歳）	
	男　・　女	　　年　　月　　日
　　　　　（　　　　歳）	
	男　・　女	　　年　　月　　日
　　　　　（　　　　歳）	
	男　・　女	　　年　　月　　日
　　　　　（　　　　歳）	

　上記のとおり相違ありません。

　　　　年　　月　　日

申請者　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　奥州市福祉事務所長　　様