様式第29号（第13条関係）
就労自立給付金決定調書	
地区名	就労自立番号	ケース番号	世帯主名	支払方法	決定内容	決定年月日	
							
決裁	課長	課長補佐	保護係長	所員	担当員	起案年月日	決裁年月日	発送年月日	
									
就労自立給付金決定伺
調書のとおり決定し例文により通知してよいでしょうか。	
決定理由	
	
就労自立給付金決定欄	
NO	名前	収入認定開始月	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	算定対象月収入充当額積立額	率	積立合計額	

																

　※　積立額は1円未満の端数を切り捨てた金額となります。
　　　積立合計額は各算定対象月の積立額を合算し、1円未満の端数を切り捨てた金額となります。

	積立総額			
	
	世帯構成			
	
	上限額			
	
	最低給付額			
	
	支給額