様式第30号（第14条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

奥州市福祉事務所長　　　　　　　　

就労自立給付金決定通知書

　　年　　　　月　　　　日付で申請された生活保護法による就労自立給付金を、下記のとおり
決定したので通知します。
記
１　支給額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　保護の廃止時期　　　　　　　年　　　　月　　　　日
３　支給を決定した理由
４　就労自立給付金の支給日及び支給方法
５　この決定通知書が申請書受理後14日を経過した理由

　１　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、岩手県
知事に対し審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月
以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなり
ます。）。
　 ２　１の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日か
ら起算して６か月以内に、奥州市を被告として（訴訟において奥州市を代表する者は、奥州市長となります。）
この決定の取消しの訴えを提起することができます。（なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算し
て６か月以内であっても、 裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起
することができなくなります。）。
　　　ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消
の訴えを提起することができます。
　　  ①審査請求をした日（行政不服審査法（平成26年法律第68号）第23条の規定により不備を補正すべきことを命
じられた場合にあっては、当該不備を補正した日）の翌日から起算して50日（50日以内に行政不服審査法第
43条第３項の規定により通知を受けた場合は70日）を経過しても裁決がないとき。
　　  ②決定、決定の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　 　 ③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

就労自立給付金は、この通知を受けた日の属する年分の一時所得となりますが、一時所得には50万円の
特別控除がありますので、他に生命保険の一時金など一時所得に該当する所得があり、50万円の特別控除
をしてもなお残高がある場合に限り一時所得の金額が生じ、所得税及び個人住民税が課税されることにな
ります。