様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
生計困難者に対する軽減制度に係る法人としての実施意向届出書
奥州市長　宛
社会福祉法人等名代表者氏名		法人所在地		連絡担当職・氏名		電話番号		
						FAX番号		

軽減に係る介護保険サービスの種類
※　該当欄すべてに○を付すこと。	軽減実施事業所名
※複数ある場合はすべて記載すること。(以下の項目について、事業所ごとに取扱い等が異なる場合はそれぞれ記載のこと。)	訪問介護に係る特別地域加算(15％加算)適用の有無	介護報酬等に係る割引率設定の県への届出の有無及び割引率	軽減の対象とする利用者負担の種類(法人としての実施意向)
※　該当するものすべてに○を付すこと。なお、該当する利用者負担がある限りにおいて、原則としてすべてに○を付すこと。	
訪問介護			有・無	有(　／100)・無	ア　介護費	
通所介護				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費	
短期入所生活介護				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費　ウ　滞在費	
定期巡回・随時対応型訪問介護看護			有・無	有(　／100)・無	ア　介護費	
夜間対応型訪問介護			有・無	有(　／100)・無	ア　介護費	
認知症対応型通所介護				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費	
小規模多機能型居宅介護				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費　ウ　宿泊費	
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費　ウ　居住費	
複合型サービス				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費　ウ　宿泊費	
介護福祉施設サービス	旧措置入所者				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費　ウ　居住費	
	その他入所者				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費　ウ　居住費	
介護予防短期入所生活介護				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費　ウ　滞在費	
介護予防認知症対応型通所介護				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費	
介護予防小規模多機能型居宅介護				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費　ウ　宿泊費	
第一号訪問事業のうち介護予防訪問介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る）			有・無	有(　／100)・無	ア　介護費	
第一号通所事業のうち介護予防通所介護に相当する事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る）				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費	
第一号通所事業のうち介護予防通所介護に係る基準よりも緩和した基準による事業（自己負担割合が保険給付と同様のものに限る）				有(　／100)・無	ア　介護費　イ　食費	

軽減を実施する利用者の範囲に係る法人としての意向について
※　県への軽減実施申請書の記載内容と同じものいずれか1つに○を付すこと。	奥州市が助成の対象とする軽減経費及び軽減の割合による法人としての対応について
※　いずれか1つに○を付すこと。
ア　奥州市が助成の対象とする軽減経費及び軽減の程度に応じて軽減を実施する。したがって、軽減決定の内容は、法人としての軽減実施意向にかかわらず、奥州市が助成の対象とする軽減経費及び軽減の程度により決定していただきたい。
イ　奥州市が助成の対象とする軽減経費及び軽減の程度にかかわらず、制度の範囲内において法人独自の対応として軽減を実施する。（又は実施する場合がある。）したがって、軽減決定の内容は、奥州市が助成の対象とする軽減経費及び軽減の程度にかかわらず、制度の範囲内において法人の軽減実施意向に沿ったものと判断していただいて差し支えない。
ウ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ア　助成制度のある市町村を保険者とする利用者に対してのみ軽減を行う。
イ　助成制度のある市町村を保険者とする利用者のほか、市町村の助成制度がない利用者(軽減制度対象者)についても、法人独自の対応として軽減を行う。
ウ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
備考(その他連絡、確認事項等)