様式第２号（第６条関係）
　　年　　月　　日
奥州市長　宛
申請者　被保険者番号
氏名　　　　　　　　　　㊞
住所
生年月日
電話番号
社会福祉法人等利用者負担額軽減対象者確認申請書
社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象の確認を次のとおり申請します。
なお、記載内容及び軽減対象の確認のため、課税状況等の関係個人情報を必要に応じて税務当局等に提供を求めることに同意します。
軽減を受けたいサービスの種類	①訪問介護
②通所介護
③短期入所生活介護
④定期巡回・随時対応型訪問介護看護
⑤夜間対応型訪問介護
⑥認知症対応型通所介護
⑦小規模多機能型居宅介護
⑧地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
⑨複合型サービス	⑩介護福祉施設サービス
⑪介護予防短期入所生活介護
⑫介護予防認知症対応型通所介護
⑬介護予防小規模多機能型居宅介護
⑭第一号訪問事業（介護予防訪問介護に相当する事業）
⑮第一号通所事業（介護予防通所介護に相当する事業）
⑯第一号通所事業（介護予防通所介護に係る基準よりも緩和した基準による事業）	
利用者負担額軽減申請理由	(1)生活保護の被保護者であるため
(2)市（町村）民税非課税世帯であって、次の要件を全て満たし、生計が困難であるため
ア 年間収入が単身世帯で150万円、世帯員が１人増えるごとに50万円を加算した額以下であること。
イ 預貯金等の額が単身世帯で350万円、世帯員が１人増えるごとに100万円を加算した額以下であること。
ウ 世帯がその居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していないこと。
エ 負担能力のある親族等に扶養されていないこと。
オ 介護保険料を滞納していないこと。
※世帯の収入、資産等が把握できる資料を添付のこと。	
	氏名	生年月日	続柄	備考	
世帯構成	世帯主					
	世帯員					

						

備考